■学习目标
掌握：结核病的基本病变及其转归，原发性肺结核与各型继发性肺结核的病变特点及区别，病毒性肝炎、伤寒、细菌性痢疾、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎的病理变化及临床病理联系，血吸虫病的病理变化、主要器官的病变及临床病理联系。（
杂志虫）
熟悉：肺外器官结核的病理变化特征，伤寒、细菌性痢疾的并发症，淋病、尖锐湿疣、梅毒和艾滋病的病变特点。
了解：传染病和寄生虫病的病因、感染途径及发病机制以及狂犬病、手足口病和阿米巴病的病变特点。
传染病是病原微生物经一定传播途径进入易感机体引起的一组具有传染性的疾病，其中由寄生虫感染引起者又称为寄生虫病，在一定条件下可造成广泛流行。传染病在人群中流行必须具备传染源、传播途径和易感人群三个基本环节。病原微生物通过一定的门户侵入机体并定位于某个组织器官，产生特征性病理变化。
我国解放后，传染病的发病率和病死率均已明显下降，天花、麻风、脊髓灰质炎等传染病已经消灭或接近消灭。但近年来仍有一些传染病和新发现的传染病如结核病、梅毒、艾滋病、严重急性呼吸综合征、禽流感等，严重危害人类健康。
一、概述
结核病（tuberculosis）是由结核杆菌感染引起的慢性传染病，属于慢性肉芽肿性炎，表现为结核结节形成并伴有不同程度的干酪样坏死。全身各器官均可累及，但以肺结核最为多见。
（一）病因与发病机制
结核病的病原菌是结核杆菌，引起人体致病的主要是人型和牛型。结核杆菌致病与菌体脂质、蛋白、多糖三种成分有关。脂质与糖及蛋白质结合成为糖脂（索状因子）和糖肽脂（蜡质d）。索状因子能破坏线粒体膜，对组织和细胞有强烈的损伤作用；蜡质d能引起剧烈的变态反应，抑制吞噬细胞的吞噬作用，使结核杆菌能在吞噬细胞中长期生存；脂质中的磷脂能使病灶中巨噬细胞转变为上皮样细胞，形成结核结节。
结核病主要经呼吸道传播，空洞型肺结核患者是主要传染源，可从呼吸道排出大量带菌微滴，吸入这些带菌微滴即可造成感染。少数可经消化道感染（如食入带菌的食物或牛乳），极少数经皮肤伤口感染。
结核杆菌的数量、毒力和机体的反应性（主要是免疫力和变态反应）在本病的发病机制中起重要作用。人对结核杆菌的自然免疫力较弱，主要是感染后的获得性免疫（以细胞免疫为主），即机体受到结核杆菌抗原刺激后，t淋巴细胞转化为致敏淋巴细胞。当再次接受抗原刺激时增殖并释放各种淋巴因子，使巨噬细胞向感染部位聚集、演变，形成结核性肉芽肿。同时，机体也形成了对结核杆菌的迟发型变态反应，引起强烈的变态反应，发生干酪样坏死和全身中毒症状。
知识拓展
结核病的预防与诊断
卡介苗是一种经处理后无毒力的牛型结核杆菌疫苗，用它接种于未感染结核杆菌者（主要是新生儿）的皮内，以代替初次结核杆菌感染，使机体获得免疫力，这是目前预防结核病的有效方法。（
仙武同修）
基因诊断技术应用于结核病是结核病诊断上的重大突破，借助于结核杆菌的遗传物质核酸的特异性，可快速鉴定和诊断结核病。
（二）基本病变
由于侵入的菌量、毒力和组织特性不同，以及机体免疫力和变态反应不同，而呈现不同的病变类型。
1.渗出为主的病变 当细菌数量多、毒力强，机体的免疫力低和变态反应明显时，常发生渗出性病变，多发生在疾病早期或病变恶化进展时。好发于肺、浆膜、脑膜、滑膜等处。渗出的成分主要是浆液和纤维素，早期有中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞所取代，渗出液中可查见结核杆菌。渗出物可完全吸收不留痕迹，或转变为以增生为主的病变。当变态反应强烈时，转变为以坏死为主的病变。
2.增生为主的病变 当细菌量少、毒力低或机体免疫力强时，发生以增生为主的病变。病变局部巨噬细胞增生，吞噬、消化结核杆菌，并转变为上皮样细胞。上皮样细胞呈梭形或多角形，胞质丰富，境界不清，核呈圆或卵圆形，染色质少，甚至可呈空泡状，核内有1～2个核仁。多个上皮样细胞互相融合或细胞核分裂形成朗汉斯巨细胞（langhans giant cell）。朗汉斯巨细胞体积巨大，直径可达300μm，胞质丰富，多核，由十几个到数十个不等，核形似上皮样细胞核，常排列在胞质周围呈花环状、马蹄形或密集在胞体一端。由上皮样细胞、朗汉斯巨细胞以及外周的淋巴细胞和少量的成纤维细胞等聚集形成的境界较清楚的结节状病灶，称结核结节（tubercle）（图21-1），为结核病的特征性病变，具有病理诊断意义。当变态反应较强时，结核结节中央可发生干酪样坏死。单个结核结节肉眼不易看到，几个结节融合在一起时，肉眼观察，境界清楚、灰白色、粟粒大小。病变好转时，上皮样细胞变为成纤维细胞，结核结节发生纤维化。
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结核结节中央为红染的干酪样坏死，周围有一个朗汉斯巨细胞和呈放射状排列的上皮样细胞，外围是多量的淋巴细胞。
3.坏死为主的病变 当细菌量多、毒力强、机体免疫力低下或变态反应强烈时，上述增生、渗出性病变可发生干酪样坏死，对结核病也具有一定的诊断意义。
肉眼观察：干酪样坏死因含脂质较多而呈淡黄色，均匀细腻奶酪状。
光镜观察：为红染无结构的颗粒状物。干酪样坏死不易液化，一旦液化虽有利于坏死物排出而消除病变，但结核杆菌会随坏死物造成播散，使病变恶化。（
花间高手）
渗出、增生和变质三种变化往往在结核病中同时存在，但常以某一种病变为主，而且可以相互转化。
（三）结核病的转归
结核病的发展和结局取决于机体抵抗力和结核杆菌的致病力。在机体抵抗力增强时，结核杆菌被抑制、杀灭，病变转向愈合；反之，则转向恶化。
1.转向愈合
（1）吸收、消散 是渗出性病变的主要愈合方式。渗出物可通过淋巴管吸收使病灶缩小或消散。小的干酪样坏死及小范围的增生性病变也有吸收的可能。
（2）纤维化、纤维包裹及钙化 增生性病变和较小的干酪样坏死灶，可通过机化、纤维化愈合。较大的干酪样坏死灶难以全部纤维化，则在病灶周围发生纤维性包裹，继而中央的干酪样坏死逐渐干燥，或有钙盐沉积而发生钙化。被包裹或发生钙化的干酪样坏死灶中，可有少量结核杆菌存活，当机体免疫力下降时，可致疾病复发。
2.转向恶化
（1）浸润进展 当疾病恶化时，在原有病灶的周围常发生渗出性病变，使病灶范围不断扩大，并继发干酪样坏死。x线检查显示在原有病灶周围出现边缘模糊的云絮状阴影。
（2）液化播散 含有大量结核杆菌的干酪样坏死物可发生液化，形成半流体物质，通过自然管道（如支气管、输尿管等）、血道和淋巴道播散到其他一个或多个部位，形成新的结核病灶。坏死物通过自然管道排除后，局部可形成空洞。
二、肺结核病
结核杆菌主要经呼吸道传播，故结核病中最常见的是肺结核。由于初次感染和再次感染结核杆菌时机体的反应性不同，因而肺部病变也不相同，一般将肺结核分为原发性肺结核和继发性肺结核两大类。
（一）原发性肺结核
机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核称原发性肺结核（primary pulmonary tuberclosis）。多见于儿童，也称儿童型肺结核。但也可见于未感染过结核杆菌的成人。免疫功能严重受抑制的成年人（如艾滋病患者）由于丧失对结核杆菌的免疫力，可多次发生原发性肺结核。
1.病理变化 结核杆菌随空气吸入常到达通气良好的支气管系统末端，所以最初的病灶常出现于肺叶的边缘，靠近胸膜处，以右肺上叶下部、下叶上部为多见，称原发病灶。原发病灶一般呈圆形，直径多在1 cm左右，灰黄色，开始为渗出性，随后中央发生干酪样坏死。由于是初次感染，机体缺乏对结核杆菌的特异性免疫力，原发病灶内的结核杆菌迅速侵入淋巴管，随淋巴液引流到肺门淋巴结，分别引起结核性淋巴管炎和肺门淋巴结结核，使肺门淋巴结增大和干酪样坏死。肺的原发病灶、结核性淋巴管炎和肺门淋巴结结核被称为原发综合征（primary plex），是原发性肺结核的特征性病变（见图21-2）。（
斗神）x线检查呈哑铃状阴影。临床症状和体征常不明显。
2.转归 95%的患者随着机体对结核杆菌的特异性免疫逐渐增强可自然痊愈。有时肺内原发病灶已愈合，而肺门淋巴结病变仍存在。少数患者由于营养不良或同时患有其他疾病（如麻疹、百日咳、肺炎等）使机体免疫力低下，病情恶化，肺内原发病灶及肺门淋巴结病变继续扩大，并通过支气管、淋巴道和血道播散。此时，临床上常出现较明显的结核中毒症状如发热、盗汗、食欲减退、消瘦等。
（1）淋巴道播散 病变恶化进展时，肺门淋巴结的结核杆菌，可沿淋巴管蔓延到气管分叉处、气管旁、纵隔及颈部等处淋巴结，也可逆流至腹膜后及肠系膜淋巴结。初期淋巴结增大，结核结节形成，随后发生干酪样坏死。增大淋巴结常互相粘连呈块状或串状。经适当治疗可愈合，重者干酪样坏死液化，并穿破局部皮肤，形成经久不愈的窦道。
（2）血道播散 肺部或淋巴结的干酪样坏死可侵蚀附近血管壁，结核杆菌侵入血流，或由淋巴道经胸导管入血。血道播散可引起以下结核病：1全身粟粒性结核，当机体免疫力很差时，大量结核杆菌短期内侵入肺静脉及其分支，可出现急性全身粟粒性结核。表现为全身多个器官（如肝、肺、脾、肾、脑和腹膜等处）密布大小一致、灰白色、粟粒大小的结核病灶。光镜观察：每个病灶由几个结核结节组成，可进一步发生干酪样坏死。如果细菌少量多次进入体循环，则粟粒性病灶大小不等，新旧各异，称慢性全身粟粒性结核。2肺粟粒性结核，结核病变仅局限于肺内播散，病灶的形态与全身粟粒性结核相同（图21-3）。是由肺门、纵隔、支气管旁淋巴结中的干酪样坏死破入附近的静脉系统，或因含有结核杆菌的淋巴液由胸导管入静脉所致。3肺外结核，少量结核杆菌经原发灶处的毛细血管入血所致，常见于骨、关节、泌尿生殖器官、中枢神经系统等处。
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由靠近胸膜的原发病灶、结核性淋巴管炎和肺门淋巴结结核构成
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肺内密布大小一致、灰白色、粟粒大小的结核病灶
（3）支气管播散 病灶中的干酪样坏死扩大和液化后侵入附近支气管播散于肺内，可形成大叶或小叶性干酪性肺炎。支气管播散在儿童较少见，可能与儿童支气管尚未充分发育、管径小，易受周围病变压迫和阻塞有关。
（二）继发性肺结核
继发性肺结核（secondary pulmonary tuberculosis）是指人体再次感染结核杆菌而发生的肺结核。（
凤动九天：废材杀手妃）多见于成年人，故又称成人型肺结核。其感染来源有二：一是内源性再感染（常见），即细菌从体内原有病灶经血行播散至肺所致；二是外源性感染，即细菌由外界再次侵入肺内而发病。
1.病变特点 继发性肺结核是再次感染，机体已有一定免疫力，故有以下特点：1病变多开始于肺尖，称再感染灶。是由于人体直立位时该处动脉压低，局部血液循环较差，且通气不畅，局部组织抵抗力较低，结核杆菌易于在该处繁殖而发病。2由于患者免疫反应较强，病变局限化常以增生为主；同时由于变态反应，病变发生迅速且剧烈，易发生干酪样坏死。3病变易经支气管在肺内播散。4病程较长，随着机体免疫力和变态反应消长，病情时好时坏，病变复杂多样，变质、渗出、增生交织存在。注意与原发性肺结核相区别（见表21-1）。
表21-1 原发性肺结核和继发性肺结核的区别
-|原发性肺结核|继发性肺结核
感染|第一次感染（外源性）|再感染（多为内源性）
好发人群|儿童|成人
特异性免疫力|低|较高
起始病灶|肺上叶下部或下叶上部近胸膜处|肺尖部
病变特点|原发综合征，病变以渗出和坏死为主，不易局限|病变多样，常新旧并存，以增生和坏死为主，较局限
病程|较短（急性经过），大多自愈|长（慢性经过），需治疗
播散方式|淋巴道或血道为主|支气管播散为主
常见类型|支气管淋巴结结核、粟粒性结核|浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核球、结核性胸膜炎
2.类型 继发性肺结核根据其病变特点及经过，分为以下六种类型。
（1）局灶型肺结核 是继发性肺结核的早期病变。
肉眼观察：病灶多位于右肺尖下2～4 cm处，单个或多个，境界清楚，大小为0.5～1 cm。
光镜观察：以增生性病变为主，中央为干酪样坏死。患者多无症状，x线显示境界清楚的结节状阴影。如患者免疫力较强，病灶多可痊愈。少数患者可发展为浸润型肺结核。
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（2）浸润型肺结核 最常见，属于活动性肺结核。多由局灶型肺结核发展而来。病灶多在肺尖或锁骨下，以渗出为主，中央有干酪样坏死。x线显示锁骨下区可见边缘模糊的絮状阴影。干酪样坏死物经支气管排出后可形成急性空洞，x线检查病灶区出现透亮区。空洞较小，不规则，洞壁薄，洞壁有肉芽组织增生，内壁附着干酪样坏死物。（
从零开始）患者常有咳嗽、咯血和结核中毒症状，痰检结核杆菌常阳性。患者一般经过治疗并适当休息可愈合，若患者免疫力下降或治疗不及时，则恶化。急性空洞易于愈合，通过洞壁肉芽组织增生，填满洞腔而愈合。若空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。
（3）慢性纤维空洞型肺结核 多在浸润型肺结核急性空洞的基础上发展而来。有两个明显特征：1肺内有一个或多个、大小不一、形状不规则的厚壁空洞形成（图21-4），壁厚可达1 cm。镜下洞壁分为三层：内层为干酪样坏死物；中层为结核性肉芽组织；外层为纤维结缔组织。2空洞内的干酪样坏死液化物不断通过支气管在肺内播散，形成大小不等、新旧不一的病灶，广泛破坏肺组织。
肺内有一个形状不规则的厚壁空洞形成，周围肺组织纤维化明显
病变恶化时，结核性肉芽组织发生渗出、坏死，使空洞扩大。如洞内壁有较大血管被侵蚀，可引起大咯血，患者可因吸入大量血液窒息死亡。空洞突破胸膜可引起气胸。严重的慢性纤维空洞型肺结核，因肺组织大量破坏，纤维组织广泛增生，可使肺缩小、变形、变硬，胸膜广泛增厚、粘连，称为结核性肺硬化。此时，肺循环阻力增加，肺动脉压升高，可发展为慢性肺源性心脏病。由于慢性空洞长期与支气管相通，不断排菌，故此型属开放性肺结核，是结核病最重要的传染源。患者可因自身咳出含菌痰液发生喉结核，咽下含菌痰液可引起肠结核。
厚壁空洞较难愈合，可因内壁坏死物脱落，由邻近的支气管上皮增生覆盖内壁表面呈开放性愈合。但较小的厚壁空洞经适当治疗后也可通过纤维化愈合。
（4）干酪样肺炎 浸润型肺结核患者在机体免疫力低、变态反应过高时可恶化、进展形成干酪样肺炎；或由急慢性空洞内的结核杆菌经支气管播散所致。172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412123/20140822153549/images/128/
肉眼观察：病变肺叶肿大实变，呈小叶性或大叶性肺炎样改变。切面呈黄色干酪样。
光镜观察：肺内干酪样坏死分布广泛，肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物。临床上病变危重，全身中毒症状明显，预后很差，病死率高，有“奔马痨”之称。
肺上叶可见一孤立的境界清楚的球形被纤维组织包裹的干酪样坏死灶
（5）结核球 又称结核瘤（tuberculoma），是孤立的境界清楚的球形被纤维组织包裹的干酪样坏死灶。多位于肺的上叶，直径多在2～5 cm（图21-5）。结核球是相对稳定的病灶，常无临床症状，但因纤维组织环绕，药物不易进入，难以治愈，可手术局部切除。当机体免疫力下降时，病变可恶化，干酪样坏死液化、扩大，纤维包膜破溃，造成播散。
（6）结核性胸膜炎 按病变性质分为两种：1渗出性（湿性）结核性胸膜炎，多见于青年，病变常为浆液纤维素性炎。临床上表现为胸腔积液。经有效治疗后，渗出液多可吸收，但若纤维素渗出过多，未被溶解吸收可发生机化，造成胸膜粘连和增厚。2增生性（干性）结核性胸膜炎，病变以增生为主，呈局限性，常位于肺尖或肺内病灶邻近的胸膜。呼吸活动时，患处有针刺样痛，深呼吸或咳嗽时加重。一般经纤维化而痊愈，并常使局部胸膜增厚粘连。
三、肺外器官结核病
肺外器官结核多为原发性肺结核经血道和淋巴道播散到肺外器官，经若干年潜伏后，再繁殖所致。以淋巴结、骨、关节、肾、肾上腺、脑膜、生殖器官为常见。继发性肺结核引起肺外器官结核少见。
（一）肠结核
肠结核病变多发生在回盲部，分为原发性和继发性两型。原发性很少见，常发生于儿童，一般由饮用带有结核杆菌的牛乳而感染，可形成肠原发综合征（即肠原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结炎）。继发性多继发于活动性空洞型肺结核，因反复咽下含菌痰液所致。根据病变特点不同分为两型。
1.溃疡型 较多见。结核杆菌侵入肠壁淋巴组织形成结核结节，结节融合并发生干酪样坏死，破溃形成黏膜溃疡。由于肠壁淋巴管环肠管分布，因而肠结核溃疡多呈环形，其长径与肠管纵轴垂直（见图21-6）。溃疡一般较浅，边缘不整齐，溃疡底部为干酪样坏死及结核性肉芽组织。溃疡愈合后因瘢痕收缩易致肠腔狭窄，但出血、穿孔少见。临床表现有腹痛、腹泻与便秘交替及营养不良等。
2.增生型 以肠壁形成大量结核结节和纤维组织明显增生为特征。肠壁增厚、肠腔狭窄。黏膜面可有浅表溃疡或息肉形成。临床上表现为慢性不完全低位肠梗阻。右下腹可触及肿块，故需与肠癌相鉴别。
（二）结核性腹膜炎
结核性腹膜炎一般由腹腔器官结核直接蔓延而来，也可为全身粟粒性结核的一部分。分为干、湿两型，但多为混合型。1干型除见腹膜上结核结节外，尚有大量纤维素性渗出物，机化后引起腹腔器官广泛粘连，临床上易出现慢性肠梗阻症状，患者常因腹膜增厚触诊时有腹壁柔韧感或橡皮样抗力；2湿型以大量浆液渗出引起腹水为特征，肠道粘连、狭窄少见。
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溃疡较浅，边缘不整齐，溃疡底部为干酪样坏死及结核性肉芽组织，其长径与肠管纵轴垂直
（三）结核性脑膜炎
结核性脑膜炎多见于儿童，由原发性肺结核或肺外结核血道播散至脑膜而发病；还可由脑实质结核干酪样坏死液化、破溃至脑膜所致。
病变以脑底部的脑桥、脚间池、视神经交叉等处的脑膜最为严重。肉眼观察，蛛网膜混浊，蛛网膜下隙积聚大量炎性渗出物，呈灰黄色，混浊而黏稠。光镜观察，渗出物由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成。当渗出物压迫、损害颅底脑神经时，则引起相应的脑神经损害症状。渗出物机化后可使蛛网膜下隙阻塞，影响脑脊液循环，可引起脑积水。脑脊液内可查到结核杆菌。
（四）肾结核
泌尿系统结核多由肾结核开始，常为单侧性，结核杆菌主要由原发性肺结核血道播散而来。病变大多起始于皮质和髓质交界处或肾**内，常发生干酪样坏死，一方面向皮质扩展，另一方面坏死物破入肾盂，形成空洞。随着病灶扩大，肾组织广泛破坏，可有多数空洞形成，空洞内壁有灰黄色干酪样坏死物附着（图21-7）。由于含菌的干酪样坏死物随尿排出，致使输尿管、膀胱相继受累，发生溃疡和结核结节，致管壁增厚，管腔狭窄、阻塞。也可逆行至对侧输尿管和肾。
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干酪样坏死物破入肾盂，形成空洞；空洞内壁有灰黄色干酪样坏死物附着
（五）生殖系统结核
男性生殖系统结核常见于附睾，多由泌尿系统结核直接蔓延而来。病变附睾肿大、变硬，常与阴囊壁粘连，可形成结核结节和干酪样坏死，坏死物液化后可穿破阴囊皮肤，形成经久不愈的窦道。女性生殖系统结核常见于输卵管，多由肺结核通过血道播散而来。子宫内膜和卵巢的结核则常为输卵管结核蔓延的结果。生殖系统结核是导致男女不育不孕的常见原因。
（六）骨与关节结核
骨与关节结核常由血源播散所致，多见于儿童和青少年。
1.骨结核 常发生于负重或活动性较大的脊椎骨、长骨的骨骺端。按病变性质分为两型：1干酪样坏死型，以骨质破坏形成干酪样坏死及死骨为特征，坏死物液化后可在骨旁形成结核性脓肿，这种脓肿没有红、痛、热，故又称为“冷脓肿”；2增生型，以结核结节形成为主要特征，较少见。
脊椎结核在骨结核中最常见，多见于第10胸椎至第2腰椎之间的椎体，常发生干酪样坏死，破坏椎间盘和邻近椎体。由于病变椎体不能负重而发生塌陷，引起脊椎后突畸形，可压迫脊髓引起截瘫。
2.关节结核 多发生于髋、膝、踝、肘等处大关节。多由骨结核累及附近关节软骨和滑膜所致。病变软骨破坏，肉芽组织增生，骨膜增厚，结核结节形成，纤维素渗出。炎症波及周围软组织可使关节明显肿胀。当干酪样坏死穿破软组织及皮肤时，可形成经久不愈的窦道。病变愈复后，由于关节腔内纤维组织增生可致使关节强直。
（七）淋巴结结核
淋巴结结核多见于儿童和青年人，以颈部淋巴结结核（中医称瘰病）最多见，其次是支气管旁和肠系膜淋巴结。颈淋巴结结核多来自原发性肺结核中的肺门淋巴结，也可来自口腔、咽喉的结核病灶。病变淋巴结增大，有结核结节形成和干酪样坏死发生。当炎症累及淋巴结周围组织时，淋巴结常粘连形成较大包块。干酪样坏死物液化后可穿破颈部皮肤，形成经久不愈的窦道。
四、病理与临床护理联系
1.病情观察 注意观察患者生命征变化，咳嗽、咳痰是否加重，咯血的量、颜色、性质及出血速度。
2.对症护理 及时发现并处理呼吸衰竭、气胸、窒息等情况。进食营养丰富食物，充分休息，居住环境空气流通。
3.健康教育 注意体育锻练，乐观对待生活，提高身体素质。特别注意隔离、监控，及时采取防治措施。
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