一、食管癌
食管癌（carcinomaesophagus）是起源于食管黏膜上皮或腺上皮的恶性肿瘤，是我国最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年死于食管癌者约有30万，其中半数是中国人。（
重生之官场鬼才）国内食管癌高发区有太行山区、苏北地区、大别山区、川北地区和潮汕地区等。男性多于女性，发病年龄多在40岁以上，尤其好发于50～60岁之间。
（一）病因
食管癌的病因尚未完全明了，可能与下列因素有关。
1.饮食及行为习惯 长期食用过热、过硬、粗糙的饮食以及饮酒、吸烟等，可损伤或刺激食管黏膜，引起黏膜癌变。在某些食管癌高发地区，居民喜食的腌制酸菜中含有较多的亚硝酸盐，亚硝酸盐在体内可合成为亚硝胺类化合物，具有强烈致癌作用。
2.环境因素 流行病学研究发现我国食管癌高发地区土壤中某些微量元素，如钼、锌、铜等较低，尤其是钼的含量明显偏低，而钼是硝酸盐还原酶的成分，可降低植物中硝酸盐的含量，缺钼可使农作物中硝酸盐的含量增高。另外，在食管癌高发地区的成年人体内某些维生素如维生素a、维生素c及维生素b2等水平较低，而维生素是重要的抗氧化剂，这些物质缺乏，可能起促癌作用。
3.遗传因素 在食管癌高发地区中，食管癌的家族聚集现象较明显，提示本病的发生可能与遗传因素有一定关系。
（二）病理变化及临床病理联系
1.病理变化 食管癌好发于三个生理狭窄处，中段最多（约占50%），下段次之（约占30%），上段最少（约占20%）。根据癌组织侵犯深度等不同，可分为早期和中晚期两类。
（1）早期癌 是指癌组织尚未侵犯肌层，无淋巴结转移的食管癌。肉眼观察，病变处黏膜轻度糜烂或呈颗粒状、微小的**状。光镜观察，几乎均为鳞状细胞癌，病变局限，多为原位癌或黏膜内癌。
（2）中晚期癌 肉眼观察，按大体形态不同可分为四型：1髓质型（见图16-11a），此型最多见。癌组织在食管壁内浸润性生长，常累及食管全周或大部分，管壁增厚，管腔狭窄；切面癌组织呈灰白色，质软，似脑髓。2蕈伞型（见图16-11b），肿瘤呈扁圆形蘑菇状突向食管腔，表面可有浅溃疡，底部常累及食管肌层浅部。3溃疡型（见图16-11c），肿瘤表面形成形状不规则、边缘隆起、底部高低不平的溃疡，溃疡常深达肌层。癌组织可浸润至食管周围组织和器官；4缩窄型（见图16-11d），此型少见。由于癌组织内有大量的纤维组织增生并浸润食管壁全周，使食管腔呈环形狭窄，狭窄上端食管腔则明显扩张。（
千金卷土重来）
光镜观察，组织学类型约90%以上为鳞状细胞癌，少部分为腺癌、腺鳞癌等类型。
2.临床病理联系 早期癌组织无明显浸润和肿块形成，常无明显症状，部分患者可有轻微的胸骨后疼痛、烧灼感或噎哽感（可能是食管痉挛或肿瘤浸润食管黏膜所致），易被忽视。x线钡餐检查食管黏膜正常或仅见轻度僵硬，若及时治疗，预后较好，5年生存率可达90%以上。中晚期患者因食管腔狭窄而出现进行性吞咽困难，甚至不能进食，最终导致恶病质及全身衰竭而死亡。部分患者还可死于食管—主动脉瘘引起的大出血。
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a.髓质型；b.蕈伞型；c.溃疡型；d.缩窄型
（三）扩散
1.直接蔓延 癌组织穿透食管壁后可浸润至周围组织和器官。上段食管癌可侵入喉、气管等部位。中段食管癌可侵入支气管，形成食管—支气管瘘；也可蔓延到胸膜、肺、脊椎等处；少数还可侵入主动脉，形成食管—主动脉瘘。下段食管癌常侵犯心包、贲门、膈肌等处，对机体造成不同的影响。
2.淋巴道转移 是食管癌常见的转移方式。上段食管癌可转移到颈及上纵隔淋巴结；中段食管癌常转移到食管旁或肺门淋巴结；下段食管癌常转移到食管旁、贲门旁或腹腔上部淋巴结。到了晚期，发生在各部位癌肿均可转移到锁骨上淋巴结。
3.血道转移 主要发生于晚期患者，以肝、肺转移最常见，也可转移到肾、骨、肾上腺等处。
二、胃癌
胃癌（carcinomastomach）是起源于胃黏膜上皮和腺上皮的恶性肿瘤。在我国不少地区的统计中（如西北、东北及沿海地区），胃癌的发病率和病死率均居恶性肿瘤的第一位。好发年龄在40～60岁，男性多于女性。
（一）病因
胃癌的病因尚未完全阐明，目前认为可能与下列因素有关。
1.饮食习惯或环境因素 胃癌的发生有一定的地理分布特点，如日本、智利、哥伦比亚、匈牙利等国家和我国某些地区胃癌的发病率高美国和西欧约5倍。流行病学调查证实，从高发区移民到低发区，其下一代胃癌的发病率相应降低，相反则相应升高。提示胃癌的发生可能与生活饮食习惯及土壤地质因素有关。如冰岛居民喜食熏制的鱼、肉类食品，日本居民用滑石粉处理大米，饮食过热或喜吃腌渍食品等。（
凤动九天：废材杀手妃）
2.化学性因素 在食物保存调制过程中加入的亚硝酸盐，可在胃内与二级胺结合成亚硝胺类化合物，具有很强的致癌作用。
3.幽门螺杆菌感染 流行病学调查显示，幽门螺杆菌感染可能与胃癌的发生有关。
4.癌前病变 某些长期未愈的慢性疾病如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡病、胃息肉伴有胃黏膜上皮不典型增生和肠上皮化生，可发展为胃癌。
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（二）病理变化及临床病理联系
1.病理变化 胃癌好发于胃窦部，尤以胃窦部小弯侧多见，约占75%，胃底、贲门部和胃体发生的较少。按胃癌的病理变化可分为早期胃癌和中晚期胃癌。
（1）早期胃癌 早期胃癌是指癌组织仅限于黏膜及黏膜下层，尚未浸润至肌层，不论有无淋巴结转移。早期胃癌中，直径小于0.5 cm者称为微小癌；直径0.6～1.0 cm者称为小胃癌。早期胃癌的大体形态有三种类型（图16-12）：隆起型（1型）、表浅型（2型）和凹陷型（3型）。其中表浅型又分表浅隆起型（2a型）、表浅平坦型（2b型）和表浅凹陷型（2c型）。
光镜观察：早期胃癌以原位癌和高分化管状腺癌多见，其次为**状腺癌，未分化癌最少见。
（2）中晚期胃癌 又称进展期胃癌，癌组织浸润深度超过黏膜下层，常有扩散和转移。癌组织浸润越深，预后越差。
肉眼观察：中晚期胃癌有以下四种大体类型：1息肉型或蕈伞型，癌组织向黏膜表面生长，呈息肉状或蕈状突入胃腔。2溃疡型（图16-13），癌组织表面形成溃疡，直径多在2 cm以上，呈皿状或边缘隆起的火山口状，溃疡底部凹凸不平。3浸润型（图16-14），癌组织在胃壁内呈局限性或弥漫性浸润，其表面胃黏膜皱襞大多消失，有时可形成浅表的溃疡。当癌组织弥漫性浸润时，可导致胃壁增厚、变硬，胃腔缩小，黏膜皱襞大多消失，状如皮革，称为“革囊胃”。4胶样型，上述各型胃癌如癌组织产生大量黏液，则呈半透明的胶冻状外观，称为胶样癌。
光镜观察：中晚期胃癌的组织学类型主要为腺癌，还有一些少见类型，如鳞癌、腺鳞癌、神经内分泌癌、小细胞癌等。胃腺癌按其组织学形态和分化程度不同可分为：**状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液细胞癌（印戒细胞癌）、黏液腺癌和未分化癌。（
天尊人皇）
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癌组织弥漫性浸润胃壁，导致胃壁增厚、变硬，状如皮革
2.临床病理联系 早期胃癌患者症状多不明显，随病变的进展，可出现上腹部不适、疼痛、呕血、便血、消瘦、贫血等临床表现。若癌肿侵蚀大血管，可发生上消化道大出血；位于贲门或幽门部的肿块可引起梗阻的表现，如吞咽困难、呕吐等。x线钡餐检查可呈现充盈缺损或龛影。晚期胃癌患者可有恶病质。
近年来，由于纤维胃镜的广泛应用，早期胃癌的发现和诊断率有了很大提高。早期胃癌手术后的五年生存率可达到80%～90%，而中晚期胃癌手术后的五年生存率只有20%，因此纤维胃镜检查对胃癌的早期诊断和早期治疗具有重要意义。
（三）扩散
1.直接蔓延 癌组织向胃壁各层浸润，穿透浆膜后，可向周围的组织和器官蔓延生长，如肝、胰腺、大网膜等处。
2.淋巴道转移 是胃癌主要的转移方式。大多首先转移到胃幽门下和胃小弯局部淋巴结，然后转移到主动脉旁、肝门、肠系膜根部等处淋巴结，晚期还可经胸导管转移至左锁骨上淋巴结。
3.血道转移 多发生于胃癌晚期，可经肝门静脉转移到肝，也可转移到肺、骨、脑等远处器官。
4.种植性转移 癌组织浸润至浆膜面时，癌细胞可脱落至腹腔，种植于腹腔或盆腔器官的浆膜上，形成转移瘤。黏液癌若种植性转移至卵巢，形成的转移性黏液癌，称为krukenberg瘤。
三、大肠癌
大肠癌（carcinomalarge intestine）是起源于大肠黏膜上皮或腺上皮的恶性肿瘤，包括结肠癌与直肠癌，是世界第三大常见肿瘤。近年来，由于饮食结构的变化，我国的大肠癌发病率呈逐渐上升的趋势，且城市高于农村。患者多为60岁以上的老年人，男性多于女性。如能早期发现并进行手术治疗，5年存活率可达90%。
（一）病因
大肠癌的病因尚未完全明确，可能与下列因素有关。
1.饮食因素 高营养而少纤维的饮食与本病的发生有关。其原因可能是这种少消化残渣的饮食不利于有规律性的排便，延长了大肠黏膜与食物中可能含有的致癌物质的接触时间，加上肠道内易生长的厌氧菌分解一些物质（如胆汁酸、中性类固醇代谢产物等）形成致癌物质。（
情本如殇凤凰劫）
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结肠黏膜面布满大小不等的息肉
2.遗传因素 遗传性家族性多发性息肉病是一种常染色体显性遗传病，患者大肠内有大量的腺瘤性息肉，如不治疗，40岁左右常发生癌变（图16-15）。另外，有报告存在家族性非息肉病性大肠癌高发现象，其发生是由于错配修复基因的突变所致。
3.其他 大肠腺瘤、慢性溃疡性结肠炎、增生性息肉病、慢性血吸虫病等常有大肠黏膜上皮的过度增生，也与大肠癌的发生有关。
（二）病理变化及临床病理联系
1.病理变化 大肠癌好发部位以直肠最多见，其余依次为乙状结肠、盲肠和升结肠、横结肠、降结肠。
肉眼观察：大肠癌按大体形态可分为以下四种类型：1隆起型，肿瘤呈息肉状、扁平盘状或菜花状向肠腔内突起，常伴有浅表的溃疡形成、继发感染等；此型以右侧结肠癌多见。2溃疡型，此型多见；肿瘤表面形成火山口样的溃疡，溃疡底部不平、较深。3浸润型，癌组织向肠壁浸润性生长，可累及肠管全周，以致肠壁变硬、增厚，肠腔狭窄。此型以左侧结肠癌多见。4胶样型，肿瘤表面及切面呈半透明胶冻状；此型少见，但多患者为青年人，预后较差。
光镜观察：大肠癌的组织学类型有**状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等。以高分化管状腺癌和**状腺癌最为多见。依据大肠癌的癌组织浸润深度、淋巴结转移以及远隔器官转移情况，可将其分为四期，大肠癌的分期与其预后关系密切，具有一定的临床意义（见表16-4）。
表16-4 大肠癌的分期与预后
改良dukes分期|肿瘤生长范围|手术后5年存活率
a|癌组织未穿透肌层，无淋巴结转移|90%以上
b|肿瘤穿透肌层，无淋巴结转移|70%
c|有淋巴结转移|30%
d|有远隔器官转移|极低
2.临床病理联系
（1）排便习惯改变及便血 常是大肠癌较早出现的症状，直肠癌患者还可有直肠刺激症状，如便意频繁、里急后重、排便不尽、便前肛门下坠等。（
恋上皇室双生花）
（2）腹痛 常为定位不明确的持续性隐痛，或仅为腹部不适。
（3）腹部包块 癌肿较大时，可触及包块。若为乙状结肠癌或横结肠癌，包块可有一定的活动度。
（4）肠梗阻 是晚期大肠癌的表现。右侧结肠癌由于局部肠腔较宽，较少出现肠梗阻；左侧结肠癌由于局部肠腔较小且癌肿常呈环状浸润性生长，容易发生肠腔狭窄，从而出现肠梗阻的表现，如腹痛、腹胀、便秘、肠蠕动亢进等。
（5）全身症状 右侧结肠癌较明显。因癌肿较大，易坏死、出血，加上感染、毒素的吸收等，患者可发生贫血、乏力、低热、消瘦等。
（6）癌胚抗原（cea）大肠癌癌细胞能产生癌胚抗原，可在患者血中检出。cea的动态检测，可作为判断大肠癌手术后是否复发或转移的一个指标。
（三）扩散
1.直接蔓延 大肠癌穿透肠壁后可蔓延到邻近的组织或器官，如前列腺、膀胱、腹膜等。
2.淋巴道转移 不同部位的大肠癌一般首先都是转移至局部淋巴结，再沿淋巴引流方向转移至远处淋巴结，偶然可侵入胸导管转移至锁骨上淋巴结。
3.血道转移 晚期大肠癌患者可发生血道转移，常经肝门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨、脑等处。
四、原发性肝癌
原发性肝癌（primary carcinomaliver）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，为我国常见的恶性肿瘤之一。患者发病年龄多在中年以后，男性多于女性。肝癌发病隐匿，早期常无临床症状，故临床发现时多为晚期，病死率较高。
（一）病因
肝癌的病因尚未完全清楚，相关因素如下。
1.病毒性肝炎 有资料显示，慢性乙型肝炎病毒（hbv）感染的人群中肝细胞癌的发生率是正常人群的100倍，60%～90%的肝癌患者有hbv感染。因此认为，hbv是肝癌发生的重要因素。近年来，有人认为丙型肝炎病毒（hcv）也与肝癌的发生有关，在日本已发现70%肝癌患者hcv抗体阳性。
2.肝硬化 肝硬化与肝癌之间的关系密切，据统计约85%的肝癌患者合并有肝硬化。肝硬化发展为肝癌一般需7年左右的时间，以坏死后性肝硬化最为常见，其次是门静脉性肝硬化。因我国肝硬化的主要原因为病毒性肝炎，所以一般认为病毒性肝炎、肝硬化、肝癌三者有着密切的联系。
3.黄曲霉毒素 动物实验证明黄曲霉毒素可诱发肝癌，尤其是黄曲霉毒素与肝细胞肝癌的密切关系受到高度重视。在我国肝癌高发区黄曲霉菌污染谷物的情况较为严重，也说明黄曲霉毒素与肝癌关系密切。
4.亚硝胺类化合物 流行病学研究发现在我国肝癌高发地区的土壤中硝酸盐和亚硝酸盐的含量明显高于低发地区；动物实验中，用二甲基亚硝胺和二乙基亚硝胺可诱发动物肝癌。
5.寄生虫感染 寄生在肝内胆管的华支睾吸虫能刺激胆管上皮增生，可能与胆管细胞癌有关。172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412104/20140822153548/images/128/
（二）病理变化及临床病理联系
1.病理变化
（1）肉眼观察 肝癌的大体类型分为早期和晚期两种。
1）早期肝癌（小肝癌）：指单个癌结节最大直径小于3 cm或两个癌结节合计最大直径小于3 cm的原发性肝癌。癌结节多呈球形，与周围组织分界清楚，切面均匀一致，无出血坏死（图16-16）。
2）晚期肝癌：肝体积常明显增大，重量增加，因淤胆而呈黄绿色或棕褐色。癌肿可位于肝的一叶，也可弥漫于整个肝，而且大多合并有肝硬化。可分为三型：1巨块型，此型合并肝硬化者较少。肿瘤可形成巨大的圆形肿块，直径可超过10 cm，多位于肝右叶，癌肿中央常有出血坏死，周围有多少不一的卫星状癌结节。2多结节型，此型最常见，常合并有肝硬化。肿瘤形成多个圆形或椭圆形的癌结节，散在分布，结节大小不等，直径多小于5 cm，但若相互融合则可形成较大结节。3弥漫型，此型较少见。癌组织在肝内弥漫分布，无明显结节或结节较小。若在肝硬化的基础上发生，癌结节的形态与肝硬化的结节很难区分。
肝硬化背景上见一癌结节，小于3 cm
（2）光镜观察 原发性肝癌按其起源可分为以下三种组织学类型。
1）肝细胞肝癌：起源于肝细胞，最常见（图16-17）。癌细胞呈条索状、腺管状或实体团块状排列，间质少，血管多。分化较好者癌细胞似正常肝细胞，大小较为一致，可分泌胆汁。分化差者癌组织异型性大，细胞大小不一，可见瘤巨细胞和小癌细胞。
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2）胆管上皮癌：起源于肝内胆管上皮，较为少见。癌细胞与胆管上皮细胞相似，常呈腺管样排列，并可分泌黏液，癌组织间质较多。一般不合并肝硬化。
3）混合细胞型肝癌：此型肝癌具有肝细胞肝癌和胆管上皮癌两种成分，更为少见。
2.临床病理联系 早期肝癌常无明显的临床症状。随着癌肿的不断增大以及肝组织破坏，患者可出现肝区疼痛、肝区肿块、食欲减退、消瘦、乏力、黄疸、腹水等表现。血清甲胎蛋白（afp）含量持续升高是诊断肝癌的重要依据之一。近年来，由于血清afp检测、ct及肝穿刺**组织检查等技术的广泛应用，使得一些直径在1 cm以下的小肝癌被发现，大大提高了早期肝癌的诊断率，经手术治疗可取得较好的效果。晚期肝癌预后差，病死率极高。
（三）扩散
1.肝内蔓延或转移 肝癌常首先在肝内直接蔓延而使癌肿范围不断扩大。癌细胞可沿肝门静脉分支在肝内形成多处转移性癌结节，甚至逆行至肝门静脉主干，形成癌栓，引起门静脉高压。
2.肝外转移 晚期肝癌除发生肝内转移外，还可经血道转移到肺、脑、骨等处；经淋巴道转移到肝门、上腹部及腹膜后等处淋巴结；侵入到肝表面的癌细胞脱落后可种植于腹膜及腹腔器官表面而形成转移癌。
五、病理与临床护理联系
1.病情观察 观察患者有无消化道出血、出血量，观察血压、呼吸、脉搏等生命征，观察患者精神、神志、营养状况，有无水、电解质紊乱及酸碱平衡失调、发热、黄疸、腹水，观察病情进展情况，有无疼痛、恶液质，有无肿瘤转移的相关表现，如肝区不适、咳嗽、咯血、头痛、骨痛等。
2.对症护理 及时进行抗肿瘤治疗，维持呼吸道的通畅和水、电解质及酸碱平衡，加强营养，提高机体免疫功能，预防继发感染、压疮等并发症的发生，减轻疼痛及放疗、化疗给患者带来的痛苦，减轻患者心理压力和焦虑情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，提高治疗效果。
3.健康教育 机体患者养成良好的生活习惯，减少或避免接触一些致癌物质，教会患者学会各种饮食疗法，进食高热量、高蛋白质、高维生素的饮食，避免粗糙及刺激性食物等。
思考题
1.名词解释：消化性溃疡、假小叶、门静脉高压症、肝硬化、复合性溃疡、革囊胃、小肝癌、早期胃癌、微小癌、小胃癌。
2.试述胃溃疡与溃疡型胃癌的主要区别。
3.简述门静脉性肝硬化的临床病理联系。
4.简述假小叶的结构特点。
5.消化性溃疡的临床病理联系及并发症有哪些？
病例讨论
患者，男性，64岁，已婚，农民。主诉：反复右上腹疼痛，伴反复皮肤黄染20余年，加剧1个月。现病史：患者自20多年前起反复右上腹痛，伴皮肤发黄；食欲下降，乏力等表现，服用中药多年，病情时好时发。近1个月来症状加重并出现腹胀感。体格检查：皮肤、巩膜黄染，心肺未见异常，腹部膨隆，肝未扪及，脾大。实验室检查：sgot：30 u；hbsag（+）；b超：肝弥漫小结节，个别结节约6 cmx6 cm大小。
问题：
1.请作出疾病的诊断？列出主要诊断依据？
2.该病是如何发展的？
3.如进一步确诊，你认为还应做哪些检查？
（樊帮林）
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