一、肾细胞癌
肾细胞癌（renal cell carcinoma）是由肾小管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肾癌。（
大天王）是最常见的肾恶性肿瘤，多见于50～60岁的老年人，男性多发，男女之比约为2:1。血尿、疼痛和腹部包块是常见的临床症状。
1.病因 除化学性致癌物外，吸烟是引起肾细胞癌的重要危险因素。另外，肥胖（特别是女性）、高血压和长期接触石棉、石油产物和重金属等物也是肾细胞癌发生的危险因素。因发现一些患者有染色体异常，因此认为遗传因素在肾细胞癌的发生中也起一定作用。
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2.病理变化
（1）肉眼观察 多发生于一侧肾，少数同时原发于两侧肾。（
重生之夫色妖娆）多见于肾的上、下两极，尤以上极居多（图18-10）。肿瘤一般为单个圆形，直径多在3～15 cm之间，界限清楚，可有假包膜形成。因肿瘤富含脂质和糖原，并有坏死、钙化及出血等变化，切面多呈灰、黄、白、红等多彩状。晚期肿瘤还可侵入肾静脉，形成瘤栓，这是肾细胞癌的特点之一。
肾癌结节位于肾上极，为界限清楚的球形肿物，有假包膜形成
（2）光镜观察 肿瘤细胞排列成腺泡状、管状、**状、条索状或巢状，按照who对泌尿系统肿瘤分类，肾细胞癌主要分为：1透明细胞癌，最为常见，癌细胞呈圆形或多角形，胞质透明，胞核小、深染、圆形，位于细胞中央或边缘；癌细胞排列呈片状、梁状或管状，无**结构；间质很少，血管丰富。（
重生之失落神座）2**状癌，癌细胞呈立方或矮柱状，有明显**结构，间质内常见砂粒体。3嫌色细胞癌，癌细胞有明显胞膜，胞质淡染或略嗜酸性，核周有空晕，排列呈实性片状结构，比透明细胞癌或**状癌预后好。另外，还包括集合管癌和未分类肾细胞癌，较少见。
3.扩散及转移 肾细胞癌可直接蔓延至肾盂、肾盏或输尿管引起尿路阻塞。当癌组织突破肾被膜时还可向邻近组织扩散。因肾癌间质血管丰富，常侵犯肾静脉，故以血道转移常见，甚至在原发灶发现前已发生血道转移，其中以肺转移最常见，其次是骨、肝、肾上腺和脑。淋巴道转移常先至肾门及主动脉旁淋巴结。
4.临床病理联系 肾细胞癌的早期常无明显症状，发现时体积常已较大。血尿、肾区痛和肿块为具有诊断意义的肾癌三联征。血尿常是首发症状，与癌组织浸润血管或侵犯肾盂肾盏有关。（
玄门医圣）肿瘤体积增大，被膜紧张或肿瘤侵犯肾被膜均可引起腰部疼痛。当肿瘤长到一定体积，或继发出血、坏死、液化等使癌肿突然增大时，可扪及肿块。
5.结局 预后较差，5年生存率约45%。肿瘤侵及肾静脉和肾周围组织时5年生存率降至15%～20%。
二、膀胱尿路上皮肿瘤
膀胱尿路上皮肿瘤（bladder urothelial tumor）绝大多数来源于膀胱移行上皮，按who泌尿系统肿瘤分类将尿路上皮肿瘤分为尿路上皮**状瘤、低恶性潜能尿路上皮**状瘤、低级别尿路上皮**状癌、高级别尿路上皮**状癌。膀胱尿路上皮癌是泌尿道最常见的恶性肿瘤，多发生于50～70岁之间的男性。172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412113/20140822153548/images/128/
1.病因 膀胱尿路上皮癌的发生主要与化学性致癌物有关。（
阳光大秦）长期从事苯胺染料生产及接触此类物质较多的人员（如橡胶、印染、电缆、制革等行业）发病率较高。另外，长期大量吸烟、膀胱慢性炎症及结石的长期刺激也可诱发。
2.病理变化
（1）肉眼观察 多发生于膀胱三角区和侧壁近输尿管开口处，单发或多发，分化好的呈**状、息肉状（图18-11）。分化差的呈扁平斑块状，基底宽并可向周围浸润。由于肿瘤**纤细、脆弱，易折断，因此易引起无痛性血尿。
（2）光镜观察 1尿路上皮**状瘤：即传统分类中良性**状瘤，极少见。肿瘤呈绒毛状或纤细的**状突起，上皮细胞没有异型性。（
萌夫养成之装傻王爷）2低恶性潜能尿路上皮**状瘤：属于交界性肿瘤。与**状瘤的根本区别是其上皮增生，伴有很小的异型性。手术切除后，有局部复发的倾向，易发生癌变。3低级别尿路上皮**状癌：肿瘤组织大多呈**状结构，**分支较多，上皮层次增加，极性基本上保存，肿瘤细胞有一定的异型性（见图18-12），且有明显的小灶性核异型性改变，表现为核浓染，大小、形状不一，可见少量核分裂象。术后易复发，不到10%的低级别尿路上皮**状癌可发生浸润。4高级别尿路上皮**状癌：癌细胞分化较差，细胞和细胞核的大小、形状不一，核深染，核分裂象多。细胞排列紊乱，极性消失。癌细胞弥漫分布或形成不规则的实性巢状结构，很少看到**状结构。约80%的高级别尿路上皮**状癌为浸润性癌。
膀胱壁上有多个**状肿物形成，**表面有纤细的绒毛
3.扩散和转移 膀胱尿路上皮癌以淋巴道转移为主，常侵犯子宫旁、髂动脉和主动脉旁淋巴结，晚期可经血道转移至肺、肝、骨髓、肾及肾上腺等处。
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癌组织呈**状结构，被覆上皮层次增多，但极性基本保存，癌细胞有一定的异型性
4.临床病理联系 膀胱尿路上皮癌最常见症状为无痛性血尿。癌组织浸润膀胱壁或继发感染还可出现尿频、疼痛等症状。如输尿管开口处受累，尿路阻塞，可导致肾盂肾炎和肾盂、输尿管积水。
膀胱尿路上皮肿瘤无论分化程度如何，手术后均易复发，且复发肿瘤的分化可能较手术前的肿瘤差。早期诊断、早期治疗、密切随访是诊治本病的关键，膀胱镜检查和**组织检查为其主要诊断方法。
思考题
1.名词解释：新月体、颗粒性固缩肾、肾盂肾炎。
2.试用急性弥漫增生性肾小球肾炎的病理变化解释其临床病理联系。
3.试用慢性硬化性肾小球肾炎的镜下特点解释颗粒性固缩肾是如何形成的。
4.简述肾盂肾炎的感染途径及急慢性肾盂肾炎的病理变化。
5.简述肾细胞癌、尿路上皮癌的病理变化、扩散转移途径和临床病理联系。
病例讨论
患者，女性，8岁。主诉全身水肿、尿少5日入院。5日前发现两侧眼睑出现轻度水肿，以后逐渐加重，遍及颜面、四肢及全身，并伴有尿量减少。
既往史：半个月前曾有咽喉痛。
体检：心肺（-），血压150/91 mmhg，咽部红肿，全身水肿。
实验室检查：尿红细胞（++），尿蛋白（++），颗粒管型（+），透明管型（+），尿素氮11.5 mmol/l（正常值＜9 mmol/l），血肌酐168μmol/l（正常值＜178μmol/l）。b超检查：双肾对称性增大。
入院3周后经治疗血压恢复正常，尿无异常，水肿消退出院。
问题：
1.患者患何种疾病？
2.描述患者肾脏可能有哪些主要的病理变化？
3.根据病理变化解释患者出现的一系列临床表现。
（刘立新）
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